دكتور طلال حمود يوجز أهم ما نوقِش في مؤتمر أوتيل ديو تحت عنوان: الإبتكار في معالجة قصور القلب من الأقراص الى الأجهزة:(الجزء الثالث):
٢-الجلسة الثانية-تتمّة:

بعد أنْ أوجزنا سابقاً أهم ما بدأت به هذه الجلسة حول العلاجات أو التقنيّات التدخليّة لعلاج مشاكل الصمّام التاجي والأبهر التي تتسبّب بحصول قُصور بعضلة القلب أو بتفاقم كبير لحالة المرضى الذين يُعانون من هذه الأمراض، إستعرض الدكتور نصير مرّوش وهو طبيب لبناني-أميريكي مُحاضر في الجامعة اليسوعية ومُعتَمَد في مستشفى أوتيل ديو في بيروتورئيس قسم كهرباء القلب في Tulane University في الولايات المتحدة الأمريكية. وهو يُعتَبر من أهم الخبراء العالميّين في مجال العلاج التدخّلي لمرض الرجفان الأذيني المُزمنAtrial Fibrillation. وهو الذي طوّر مع فريقه في هذه الجامعة أحد أهمّ المؤشّرات المُهمّة تحت اسم "Utah Score" والتي تَستعمل التّصوير ثلاثي الأبعاد وتقنيّات الرنين المغناطيسي لتحديد درجة تليّف الأذين الأيسر وتشخيص وتقدير وقياس تطوّر هذا المرض والتّنبؤ بإمكانيات نجاح علاجه. وهو مُؤشّر يُستعمل في أهمّ المراكز العالمية التي تُعالج هذا المرض.وقد أشار الدكتور مرّوش الى أهمية
العلاج التدخّلي لمرض الرجفان الأذيني بواسطة الإجتثاث Ablation بواسطة الموجات الحرارية Radio Frequency لتحسين حالة المرضى المُصابين بمرض قُصور القلب. وشدّد على أنّ هذا العلاج يُعتبر حالياً من العلاجات الفعّالة جداً لمنع تطوّر قُصور عضلة القلب ولِتحسين حالة هؤلاء المرضى.
وعرض عدّة دراسات سريريّة تُثبت ذلك. مِنها دراسة أساسية تحت اسم CASTLE-AF trial والتي كان له الدور الأساسي في وضع قواعدها والقيام بها في عدّة مراكز أمريكيّة وأوروبيّة.

بعد ذلك تولّى الكلام البروفيسور Pascal Le Prince
وهو رئيس قسم جراحة القلب والصدر في أحد أهم مُستشفيات باريس(groupe hospitalier Pitie-Salpetriere). وأحد أهمّ الخبراء في مجال زراعة أجهزة مُسانَدة القلب وزراعة القلب الإصطناعي
والطبيعي.

وتكلّم بشكلٍ مُفصّل عن أهميّة الأجهزة المُسانِدة لعضلة القلب Left Ventricular Assist Divices (LVAD) . وقال بدايةً أنّه يجب التميّيز بين القلب الإصطناعي الكامل Total Artificial Heart :(TAH) بحيث تتمّ عمليّته كما عمليات زراعة القلب الطبيعي. وبحيث نستأصل بشكل شبه كليّ قلب المريض ونزرع مكانه القلب الإصطناعي، وبين الوسائل المُساندة للقلب Left Ventricular assist devices وهي وسائل مُسانِدة ُمؤقّتة لعضلة القلب الأيسر. وقد تُستعمل أيضاً أحياناً لمُساعدة عضلة القلب الأيمن. وهي تبقى لفترة مُعيّنة وبعدها نقوم باستئصالها كلّياً بعد أن يكون القلب قد تعافى كلّياً أو بعد أن نكون قد وجدنا حلّاً نهائياً عبر زرع قلب كامل إصطناعي أو طبيعي.

وقال أن هناك حوالي 5 ملايين شخص في الولايات المتحدة وحدها لديهم قصور في عضلة القلب. ومن بينهم حوالي 250.000 شخص في مراحل مُتقدّمة من هذا المرض، وهناك حوالي 500.000 حالة جديدة من قصور القلب سنوياً وحوالي 50.000 حالة وفاة سنوياً بسبب ذلك. وقد أظهرت الدراسات أنّ العلاج الوحيد الأكثر فعاليّة لهذا المرض هو زراعة القلب في حال توفُّر واهب قلب طبيعي وإستعمال الأجهزة المُساندة لعضلة القلب في الحالات الأخرى . وأرفدَ أنّه توجد مُشكلة عالميّة خطيرة في عدد الواهبين. ففي سنة 2008 وحدها مثلاً كان هناك 7318 مريض في حالة إنتظار قلب للزراعة في الولايات المُتحدة الأميركية. وحصل منهم 2210 مريض فقط على قلب بديل وتُوفّي 623 شخص وهم ينتظرون تلك العمليّات لإنقاذ حياتهم. وقد جرى في أمريكا في ذلك العام زرع حوالي 1500-1200 .لكنّ هذا العدد إرتفع منذ يومها بشكلٍ كبير في مُعظم الدّول المُتقدّمة وبشكلٍ مُلفت أكثر في دول شرق آسيا كالصين واليابان وأستراليا وغيرها من الدول الأسيويّة. وهذا ما يؤشّر إلى أهميّة تطوير هذه التّقنيّات وتنافُس الشّركات على تقاسُم السّوق المُهم النّاتج عن الحاجة لهكذا أجهزة.
وقال أنّ الحالات التي نحتاج فيها لهذه الأجهزة هي حالات مُتعدّدة تشمل الحالات التّالية:
ا- جسر للعبور لعملية زراعة القلب ( Bridge to transplantation) :
وهي الحالات الأكثر شيوعاً. وهذا ما قد يسمح للمريض في بعض الأحيان بأن يستعيد بعض قوّته ونشاطه قبل عملية زراعة القلب التي قد تطول في بعض الأحيان بسبب ندرة الواهبين.

ب- جسر للشّفاء من مرض قلبي خطير (Bridge to recovery) :
وهنا يسمح لنا الجهاز بتخفيف العبئ عن القلب بإنتظار الشفاء الكامل لعضلة القلب وحيث يقوم الجرّاح لاحقاً بإستئصال هذا الجهاز ويعود المريض إلى ممارسة حياته الطبيعية(حالات مثل أمراض عضلة القلب الناتجة عن إلتهابات فيروسية أو مشاكل عضلة القلب التي تصيب المرأة ما بعد الولادة وغيرها من الأمراض ...).
ج- حل نهائي (Destination therapy):
حيث يلجأ الأطباء إلى زرع هذا الجهاز كحلٍٍ نهائي بدل زراعة القلب الطبيعي. وهذا الحل مُعتمد حاليا في كثير من الأحيان بسبب ندرة الواهبين، وقد نلجأ إليه في حال وجود موانع مُهمة أو خطيرة تمنع إجراء عمليات الزراعة القلبية مثل الأورام السّرطانية أو الألتهابات المُزمنة وغيرها من المشاكل أو الموانع الصحية.وهذا الحل بازديادٍ كبير أيضاً في معظم دول العالم بسبب ندرة الواهبين الطبيعييّن.
د- جسر للتأهيل للزراعة أو بإنتظار جلاء الأمور وإتّضاح الصورة (Bridge to decision) :
وهو حل وقتي نلجأ إليه في بعض الحالات لكي نعلم مدى خطورة حالة المريض وما إذا كانت حالته ستتحسّن مع الوقت، بحيث يسمح ذلك بشطب إسمه من لوائح إنتظار زراعة القلب أو أنها ستتدهور أكثر بحيث يُصبح مؤهّلاً لعملية الزراعة القلبية.
وقال أنّ هناك نوعان من الأجهزة المُسانِدة للقلب وهما الأجهزة النّابضة والأجهزة الغير نابضة:
أ- الأجهزة النابضة (Pulsatile devices) :
وهي عبارة عن أجهزة من المُمكن القول عنها بأنها بُطَيْن إصطناعي نابض وبحيث يدخل الدم إلى الغرفة عبر أنبوب دخول ويتم ضخّه إمّا بواسطة مُولّد كهربائي ( Electrical motor) أو بواسطة ضغط هوائي (Pneumatic pressure) يؤدّي إلى إفراغ الغرفة من محتوياتها من الدم في شبكة الأوعية الدّموية الموصولة إلى الجهاز. وهذه الأجهزة النّابضة من المُمكن أن تكون مُسانِدة للقلب الأيمن أو الأيسر أو كلاهما وهي شكلّت الجيل الأول من الأجهزة المُسانِدة وتُستعمَل منذ سنة 1980. وفي هذه الحالة من المُمكن أن نُحسّن نبض المريض ومن المُمكن أن يكون لديه ضغط شرياني مُعيّن وكلاهما ناتجين عن كمّية الدم التي تضخّها المضخّة. ومن الممكن للأطّباء برمجة سرعة هذه المضخّة على سرعة معيّنة أو تركها تتأقلم أوتوماتيكياً مع حاجات المريض. ومن المُمكن قياس كمية الدم التي تضخّها هذه المضخّة بعدد اللّيترات بالدقيقة ومن الممكن للمريض سماع صوت الجهاز وعدد النبضات في الدقيقة.

ب- الأجهزة الغير نابضة(Non pulsatile devices) :
وهي مضخات تضخ الدم بشكل دائم (دون نبض) في شبكة الأوعية الدموية وهي هادئة جداً ولا يمكن سماع صوتها خارجياً من قِبَل المريض. وهذه الأجهزة هي فقط أجهزة مسانِدة للقلب الأيسر بشكل عام ومن الممكن للمريض أن يكون لديه نبض خفيف جداً أو نبض غير مُنتظٍم. ومن الممكن أن يكون الضغط الشرياني لديه غير قابل للقياس وذلك بسبب الطبيعة الدائمة لضخ الدم من قِبل الجهاز ونستعين كثيراً في هذه الحالات بالضغط الشرياني الوسطي الذي يجب أن يتراوح بين 65-90mmHg من أجل عمل مثالي لهذه الأجهزة. وهنا أيضاً تُقاس كمية الدم التي يضخها الجهاز بعدد الليترات في الدقيقة وهي تزداد أو تخف مع زيادة أو تخفيف سرعة المضخة وهذه السرعة يتم عادةً برمجتها أيضاً من قِبل الفريق الطّبي الذي يزرع الجهاز.

مُشيراً أخيراً إلى أنَّ كل هذه الأجهزة تتأثّر بكميّة الدم التي توجد في الجسم لأن ذلك يؤثّر على إمتلاء هذا الجهاز بالدم من أجل أفضل كمية ضخ، وهي تتأثر أيضاً بكمية الدم الموجودة في شبكة الأوعية التي يضخ الجهاز فيها الدم. لكن هذه الأجهزة لا تتأثر بضربات قلب المريض أي أنها ليس لها علاقة بتخطيط القلب.

ثم إستعرض بشكلٍ سريع أهم الأجهزة المستعملة حالياً ومراحل تطوّرها وإختلاطاتها الجانبية وأشار الى أنّ هناك عدة أنواع مستعملة من هذه الأجهزة ومن أهمها:

ا- جهاز ( Thoratec VAD):
وهو جهاز هوائي من الممكن أن يتم زرعه داخلياً (Internal) أو خارجياً (External) وقد تمّ التّخفّي حالياً عن هذا الجهاز من أهم مميّزاته أنّه جهاز نابض ومن الممكن أن يُستعمل للقلب الأيسر أو الأيمن أو لكلاهما وهو يضخ كمية من الدم تصل إلى حوالي 7.2 ليتر من الدم في الدقيقة ومن الممكن إستعماله لفترات قد تصل إلى 5 سنوات كجسر نحو الشّفاء أو جسر نحو الزراعة ومن الممكن للمريض الذي يحمله أن يخرج من المستشفى.
ب- جهاز الـ (Heartmate) : وهو على نوعين مختلفين:
Heartmate XVE LVAD
وهو جهاز يُزرع داخلياً ويعمل بواسطة مضخّة هوائية ويسمح فقط بمساندة القلب الأيسر، ومن الممكن إستعماله فترات متوسطة إلى مهمة كجسر نحو الزراعة القلبية أو كحل نهائي في حال عدم توفر إنسان واهب.
Heartmate II LVASb
وهو أيضا جهاز للزراعة الداخلية ويزرع أيضا فقط لمساندة القلب الأيسر ويضخ حوالي 3 إلى 8 ليترات من الدم يومياً ويتم زرعه لفترات زمنية تتراوح بين أشهر وسنوات كجسر للزراعة أو كحل نهائي. وهي حالات مازالت تحت التقييم والدراسة من قبل المنظمة الأمريكية للأغذية والأدوية (F.D.A). وذكر ان الجيل الأخير والجديد من هذه الأجهزة اي Heartmate III شكّل تقدُّم كبير في هذا المجال وهو الدي يُستعمل في اكثر الاحيان حالياً.

ج- جهاز (Jarvik 2000 LVAD):
وهو جهاز غير نبضي أي أنه يضخ الدم بشكل دائم كما ذكرنا سابقا وهو جهاز إلكتروني يزرع في داخل البطين الأيسر ويزرع فقط من أجل مساندة القلب الأيسر ويضخ حوالي 3 إلى 5 ليترات من الدم في الدقيقة وهو جهاز يُستعمَل لفترات زمنيّة متوسّطة إلى طويلة (أشهر إلى سنوات) كجسر من أجل زراعة القلب.
ثم استعرض بشكلٍ سريع ايضاً الأجهزة المُستعملة لفترات قصيرة. وقال انه في هذه الحالة هناك عدّة أجهزة من المُمكن إستعمالها ومن أهمّها:
ا- جهاز (Impella 2.5 and 5): وهو فقط جهاز مُساندة للبطين الأيسر ولايُستعمل لمُساندة البطين الأيمن. ومن المُمكن زرعه عِبر شريان الفخذ خلال عملية القسطرة العاديّة. وهو من المُمكن أن يؤمّن ضخ 2.5 ليتر من الدم في الدقيقة في نوعه الأول Impella 2.5 و 5 ليترات من الدم في الدقيقة في نوعه الثاني Impella 5. الذي يتمّ زرعه أيضاً من خلال شريان الفخذ أو الشريان الأبطي. ويقوم الطبيب بإيصال هذا الجهاز إلى داخل. البطين الأيسر عبر الصمّام الأبهر. والجهاز يقوم بسحب الدّم عبر ثُقب موجود في طرفه عبر مضخّة شكلها حلزوني ويضخّه في الشريان الأبهر عبر ثقب ثاني موجود هناك. وهذا الجهاز مُعتمد لكي يتمّ إستعماله لمدّة 6 ساعات فقط من قبل مؤسسة الغذاء والأدوية الأمريكية. وقد أثبتت دراسات كثيرة أهمّية إستعمال هذا الجهاز عند إجراء عملية قلب مفتوح أو عمليات بالون مع روسور عند المرضى الذين يُعانون من قصور كبير في عضلة القلب أو عند مرضى يعانون من مُشكلة خطيرة ومؤقّتة في عضلة القلب والذين من المُمكن أن يستفيدوا من هذا الجهاز بإنتظار الشفاء من هذه المشكلة (Bridge to recovery)

ب- جهاز الـ (Tandem heart) :
وهو جهاز يُستعمل أيضاً في حال القصور الحادّ في عمل القلب الأيسر فقط. ويحتوي على مضخّة نابذة أو مُمخّضة او مضخّة طرد مركزي (Centrifugal pump) ويتمّ زرعها عبر الجلد في شريان ووريد الفخذ. وبعد أن يكون الطبيب قد أدخل أنبوب يخترق الحاجز الموجود بين الأذين الأيمن والأذين الأيسر وتقوم هذه المضخّة بسحب الدم المُلوّث والغير مُشّبع بالأوكسين من الأذين الأيسر ويتمّ ضخه في شريان الفخذ. وهي تضخّ حوالي 5 ليترات من الدمّ في الدقيقة.
ومن المُمكن أن تُستعمل لمُدّة قد تَصِل إلى 14 يوم. ولها مخاطر مُتعدّدةة من أهمّها إمكانية حدوث مشاكل في الأوعية الدموية التي تُستعمل خلال زرعها.

ج- جهاز الـ(Levitronix Centrimag) :
وهو جهاز خارجي من المُمكن إستعماله في قُصور القلب الأيسر والقلب الأيمن أيضاً. ويتمّ زرعه بعد عملية صغيرة لفتح القفص الصدري ( Midline sternotomy). وهو من المُمكن أن يضخّ حوالي 9 ليترات من الدم في الدقيقة. وهو من المُمكن أن يُستعمل لفترات قد تطول إلى 30 يوم مع إمكانية حصول بعض الآثار الجانبية مثل الجلطات أو إنحلال الدمّ.

د- جهاز الـ Abiomed 5000)) :
وهو أيضاً جهاز خارجي يَستعمل مضخّة نبضية هوائية. ومن المُمكن أن يكون مُساند للقلب الأيسر أو الأيمن أو كلاهما. ويستعمل كجسر نحو الزراعة القلبية. وهو سهل الزرع والأستعمال ويتمّ زرعه جراحياً بعد زرع أنابيب في الشريان الأبهر والشريان الرئوي والبطينين الأيمن والأيسر. ويؤمّن قوة ضخ تساوي حوالي 6 ليترات في الدقيقة.

ه- جهاز الـ( ECMO (VA)) :
وهو جهاز يُستعمل في حال كان هناك قصور في عمل القلب والجهاز التنفسي في الوقت ذاته. وحيث يتمّ أخذ الدمّ المُلوّث الغير مُحتوي على الأوكسجين بواسطة أنبوب يتمّ زرعه في وريد مركزي كبير أو في الأذين الأيمن. وحيث يتمّ شحنه بالأوكسجين وضخّه في أحد الشرايين الكبيرة تحت ضغط كبير. وهذا ما يسمح بمُساندة القلب والرئة في الوقت ذاته. ومن المُمكن إستعماله لفترات مُختلفة قد تكون أيام أو أسابيع.

و- جهاز مُساندة القلب بواسطة البالون الذي يتمّ زرعه في الشريان الأبهر (Intra Aortic Balloon Pump : IABP)
وهو الجهاز الأقدم والأكثر إستعمالاً في هذا المجال. وقد تمّ تطويره في سنة 1960. وهو يستند على نفخ بالون في الشريان الأبهر النازل في المنطقة الخلفية من الصدر وهو يزيد من إمتلاء وتروية الشرايين التاجيّة للقلب بسبب إنتفاخه خلال فترة إرتخاء القلب. وهو بذلك يُخفّف العبئ عن عضلة القلب وبالتالي يُخفّف من حاجاتها للأوكسجين. وهو الجهاز المُساند للقلب الأكثر إستعمالا في مختلف المراكز والمستشفيات القلبية. وهو يُستعمل في حالات الصدمة القلبية أو قُصور عضلة القلب أو الصعوبات القلبية ما بعد الجراحة القلبية أو في بعض حالات إضطراب ضربات القلب الناتجة عن نقص تروية القلب. ومن المُمكن أن يتمّ إستعماله لمدة تتراوح بين أيام وأسابيع وحتى بضعة اشهر.
وله بعض المخاطر مثل الإلتهابات والنزيف أو بعض الجلطات المُمكنة.

وقد ذكر الأختلاطات الجانبية لهذه الأجهزة وهي متنوعة كما ذكر . وقد تكون خطيرة جداً مثل الإلتهابات الخطيرة (جرثومية وغير جرثومية، والناتجة عن وجود هذا الجسم الغريب في الجسم وهذا ما قد يؤدي إلتصاق الجراثيم بقطع هذا الجسم الغريب و إلى حدوث حالات تسمم خطيرة قد تكون قاتلة أحياناً، ومن الإختلاطات أيضا الجلطات الدماغية والجلطات الأخرى المُتنوعة الناتجة عن تجلط الدم في داخل مكونات وغرف هذا الجهاز. كذلك إمكانية حدوث نزيف خطير ناتج عن خلل في المناطق التي يتصل فيها الجهاز بالأوعية الدموية وغُرف القلب ولذلك يجب الإنتباه كثيراً إلى علاجات هؤلاء المرضى ومُراقبة فحوصات الدم والتجلّط عندهم بشكلٍ مُستمر. وهناك أيضاً إمكانية حصول عطل ميكانيكي في عمل أحد مُكوّنات هذه المضخّات وهذه الأعطال مختلفة بحسب نوع الجهاز. وقد يحدث أيضاً خلل كبير في وظيفة هذه المضخة نتيجة عدم وجود كمية كافية من الدم في غرفة الإمتلاء وهذا ما يؤدّي إلى حالة وهَط وعائي خطير مع هبوط في الضغط الشرياني وخلل في عمل المضخّة. وأحياناً قد يحدث إنحلال في الدمّ بسبب تكسر الكريات الحمراء أثناء مرورها في المضخّة. وقد نرى أيضاً أحياناً قُصور خطير في عمل البطين الأيمن مع تورّم في الساقين والبطن وأوردة الرقبة.
وقد يحدُث أحياناً إضطرابات خطيرة في ضربات القلب والتي قد تكون في أغلب الأحيان من دون أعراض مُهمّة وعلينا علاجها بسرعة بالطرق المُناسبة. وأخيرا قد يحدث إرتفاع في الضغط الشرياني ويجب علاجه بالأدوية المُناسبة بعد إستشارة الطبيب المُنسّق المسؤول عن الجهاز وكذلك بعض حالات هبوط الضغط التي قد تُؤثّر على عمل المضخّة لأن هذه الاخيرة بحاجة لتمتلئ من أجل أن تضخّ كميّات كافية من الدمّ. أخيراً، قد يُصاب الكثير من المرضى بمرض الإكتئاب بسبب صعوبة تحمّل زراعة هذه الجهاز لفترات طويلة ممّا قد يُعيق حركتهم ويجعلهم غير قادرين على مُمارسة حياة إجتماعية أو مهنية طبيعية وهذا ما يُسبّب لديهم الكثير من المشاكل والإضطرابات النفسيّة.

وختم قائلاً انّه يجب تكثيف الجهود لتطوير تقنيّات القلب الاصطناعي واجهزة مُساندة عضلة القلب وعاد وكرّر ما قاله في بداية محاضرته حول النقص الشديد في عدد الواهبين الطبيعيّين وقال إلى أنّه يتمّ سنويًا إجراء حوالي 3500 عملية زراعة قلب في العالم من ضمنها حوالي 2000 إلى2500 عملية سنوياً في الولايات المتحدة الأمريكية ويبلغ عدد المرضى الذين إستفادوا من زراعة القلب حتى تاريخ اليوم حوالي 70.000 مريض. وقال أيضاً إلى أنّه يوجد حوالي 15 مليون أوروبي و 6 ملايين أمريكي مُصابين بحالات مُتقدمة بقُصور عضلة القلب وإلى أنه يوجد فجوة كبيرة بين عدد الواهبين المُمكنين في العالم الذين لا يتجاوز عددهم الـ 4000 واهب سنوياً وبين عدد المرضى الذين يحتاجون لقلب جديد والذين يتجاوز عددهم حوالي 100.000. وهذا ما يُسلّط الضوء على الحاجة الماسّة الى إجراء حملات توعية وطنية على كل المُستويات من اجل زيادة حالة الوعي عند عامّة الناس وعند كل الأطباء وكل العاملين في القطاع الصحّي من اجل جعل هذه الثقافة : ثقافة وطنية عامّة ومقبولة وناشطة رغم كل الألتباس والاشاعات الغير دقيقة التي تدور حول هذا الملف في كل انحاء العالم.

د طلال حمود -طبيب قلب تدخلي-رئيس جمعية عطاء بلا حدود ومنسق ملتقى حوار وعطاء بلا حدود-هاتف :03832853